レキサルティ(一般名：ブレクスピプラゾール)について
札幌市西区の精神科・心療内科、ことのはメンタルクリニックです。
「抗うつ薬を飲んでいても、落ち込みや意欲の低下が残っている」
「レキサルティは、エビリファイとどう違うの？」
「少量で使う薬なのに、なぜ体重増加やそわそわする副作用が起こるの？」
レキサルティは、ブレクスピプラゾールを有効成分とする非定型抗精神病薬です。統合失調症に加え、既存治療で十分な効果が得られないうつ病・うつ状態、アルツハイマー型認知症に伴う特定の行動症状に使用されます。
この薬を理解するうえでは、「ドパミンを調整する薬」という説明に加えて、受容体への作用、用量ごとの臨床試験成績、長期使用時の負担を確認することが役立ちます。
目次
レキサルティの作用機序
ドパミンD₂受容体を「遮断するだけ」の薬ではない
レキサルティは、主に次のような作用を持っています。
- ドパミンD₂受容体の部分作動作用
- セロトニン5-HT₁A受容体の部分作動作用
- セロトニン5-HT₂A受容体の拮抗作用
こうした作用の組み合わせから、SDAM（serotonin–dopamine activity modulator）と呼ばれます。
「部分作動薬」は、受容体に結合しながら、完全作動薬より小さな反応を引き起こす薬です。周囲の神経伝達物質の濃度や受容体の状態によって、見かけ上の作用が変化します。
そのため、「ドパミンが多い場所では減らし、少ない場所では増やす」という説明は理解の入口にはなりますが、実際の脳内作用をすべて表現しているわけではありません。
アリピプラゾールとの違いは「内活性」とセロトニン系への親和性
同じD₂受容体部分作動薬であるアリピプラゾール（エビリファイ）と比べると、ブレクスピプラゾールは、基礎実験でD₂受容体に対する内活性が低く、5-HT₁A・5-HT₂A受容体への結合親和性が高いことが報告されています。
内活性とは、受容体に結合したあと、その受容体をどの程度働かせるかを示す性質です。
これは、アリピプラゾールと異なる臨床的な特徴を期待する薬理学的な根拠になります。ただし、「内活性が低いからアカシジアが起きない」「セロトニンへの親和性が高いから抗うつ効果が強い」とまでは言えません。 基礎実験の特徴と、患者さんで確認された効果・副作用は分けて評価する必要があります。
試験管内の受容体親和性と、人の脳内での占有率は一致するとは限らない
この点を考えるうえで興味深いのが、統合失調症患者を対象とした小規模なPET研究です。
反復投与後のD₂/D₃受容体占有率は、1mg/日で平均64％、4mg/日で80％と報告されました。一方、4mg/日でも、研究で測定された5-HT₁A受容体やセロトニントランスポーターの占有率は5％未満でした。
つまり、試験管内で高い結合親和性を示すことが、そのまま人の脳内で高い占有率として観察されるとは限りません。
ただし、PETの結果は測定部位や放射性トレーサーなどにも影響されます。この結果だけで、5-HT₁A受容体の作用が臨床的に無意味だと結論づけることもできません。
受容体への親和性、脳内占有率、実際の治療効果は、関連しながらも異なる指標です。 なお、ここで紹介した4mgは海外研究の用量であり、国内の通常用量を示すものではありません。
うつ病では、なぜ抗うつ薬に追加するのか？
レキサルティは、うつ病では「増強療法」に使用します。抗うつ薬の効果が不十分な場合に、作用の異なる薬を追加して改善を目指す方法です。
国内の電子添文では、SSRIやSNRIなどによる適切な治療を複数回行っても十分な効果が得られない場合に、他の治療法や副作用を考慮して使用を検討する位置づけです。
併用する薬はSSRI、SNRI、またはミルタザピンとされており、うつ病に対するレキサルティ単独投与の有効性は確認されていません。
薬の分類が「抗精神病薬」であっても、処方されたことだけで統合失調症という意味にはなりません。
国内BLESS試験から分かる、1mgと2mgの違い
日本人のうつ病患者を対象としたBLESS試験では、SSRI・SNRIによる前向き治療で効果が不十分だった患者を、レキサルティ1mg、2mg、プラセボの追加群に分け、6週間比較しました。
主な成績は次のとおりです。
| 評価項目 | レキサルティ1mg | レキサルティ2mg | プラセボ |
|---|---|---|---|
| 安全性解析対象 | 250人 | 246人 | 244人 |
| 6週後のMADRS変化量〈最小二乗平均〉 | −8.5点 | −8.2点 | −6.7点 |
| MADRS変化量のプラセボとの差〈95％信頼区間〉 | −1.7点〈−3.0～−0.4〉 | −1.4点〈−2.7～−0.1〉 | ― |
| MADRS反応率〈LOCF〉 | 25.4％ | 24.5％ | 18.9％ |
| MADRS寛解率〈LOCF〉 | 17.7％ | 17.6％ | 13.6％ |
| アカシジア〈有害事象〉 | 6.0％ | 24.4％ | 1.2％ |
| 体重増加〈有害事象〉 | 7.2％ | 7.7％ | 2.5％ |
| 有害事象による中止 | 0.8％ | 7.3％ | 1.2％ |
MADRSは抑うつ症状の評価尺度で、低下するほど改善を示します。有効性の解析対象数は安全性解析と異なり、1mg群248人、2mg群245人、プラセボ群243人です。「有害事象」は、薬との因果関係を問わず、投与後に生じた好ましくない出来事を指します。
両用量とも主要評価項目でプラセボに対して有意な改善を示しましたが、平均差は約1～2点でした。反応率・寛解率の群間差には統計学的有意差が認められていません。
また、1mgと2mgの同等性を証明した試験ではありませんが、2mgによる明確な上乗せ効果は示されず、アカシジアは多くなりました。
「有効性が確認されたこと」と「増量すればさらに改善すること」は別です。
うつ病で1mgを重視する理由
国内の用法は通常1日1回1mgで、忍容性に問題がなく、効果不十分な場合に限って2mgへの増量を検討します。電子添文では、1mg開始後6週間を目処に増量の必要性を判断するとされています。
これは単なる慎重投与ではなく、用量ごとの利益と負担を踏まえた設定です。
なお、BLESS試験で比較したのは、最初から各用量群に割り付ける方法です。「1mgを十分な期間使って効かなかった人だけを2mgに増量する」ときの上乗せ効果を、直接検証した結果ではない点も押さえておく必要があります。
長期試験が示す、体重増加の問題
短期試験で副作用が少なくても、長期使用の負担が小さいとは限りません。
日本人のうつ病患者247人を対象とした52週間の非盲検試験では、2mg/日を目標に投与し、次の結果が報告されました。
体重増加の有害事象は33.2％、アカシジアは23.5％、傾眠は10.5％でした。投与後のいずれかの時点で7％以上の体重増加があった人は44.5％で、52週時点の観察例138人では、平均体重増加は4.2kgでした。
ただし、これはプラセボ対照試験ではありません。52週間を完了した割合は55.9％であり、体重の平均値も最後まで観察できた患者の結果です。全員に同じ変化が起こる、あるいは増加分のすべてが薬の影響だと断定することはできません。
それでも、短期の副作用頻度だけから「太りにくい薬」と説明するのは不十分です。
また、この研究では早期に2mgへ増量しており、現在の国内添文に沿って1mgを中心に慎重に調整する診療とは条件が異なります。結果をそのまま全患者の予測値にすることはできません。
効果と体重を、同じ治療目標の中で考える
診察では、抑うつ症状の改善だけでなく、体重、食欲、眠気、身体の動かしやすさ、生活機能も確認します。
「気分は改善したが、食欲増加と体重増加がつらい」という場合も、治療を調整する重要な情報です。必要に応じて血糖や脂質を評価し、増強療法を続ける利益と負担を見直します。
統合失調症では、再発予防のデータもある
レキサルティは、急性期の症状改善だけでなく、維持療法でも検証されています。
海外の無作為化比較試験では、あらかじめレキサルティで状態が安定した患者を、継続群とプラセボへの切り替え群に分けました。「再発が迫っている」と判定される基準に達した割合は、継続群13.5％、プラセボ群38.5％で、ハザード比は0.292でした。
ただし、この試験は、先に薬への反応と忍容性を確認した患者を選ぶ「無作為化離脱試験」です。初めて服用する全患者で、同じ効果が得られることを示す設計ではありません。
また、使用量は1～4mg/日で、最終来院時の平均用量は3.6mgでした。国内の通常用量2mg/日にそのまま当てはめることには限界があります。
維持効果を支持するデータですが、他の抗精神病薬との優劣を決める結果ではありません。
アルツハイマー型認知症の「アジテーション」への効果
対象は認知症の症状全般ではない
国内の適応は、アルツハイマー型認知症に伴う焦燥感、易刺激性、興奮に起因する過活動または攻撃的言動です。
これは、記憶力の改善や認知症の進行抑制を意味しません。また、認知症に伴うあらゆる不眠、徘徊、幻覚に対して、まとめて有効性が確認されたわけでもありません。
処方を考える前に、痛み、便秘、感染症、せん妄、薬剤の影響、生活環境など、行動変化の背景を評価します。
国内試験では、うつ病とは異なる用量反応が見られた
日本人を対象とした10週間の無作為化比較試験では、行動症状の尺度であるCMAIの変化量について、プラセボとの差は1mg群で−3.7点、2mg群で−7.2点でした。
両用量とも有意差があり、数値上の改善幅は2mg群で大きくなりました。一方、有害事象の発現率は1mg群76.8％、2mg群84.6％、プラセボ群73.8％でした。
うつ病の結果と比べると、適応が変われば、同じ薬でも用量と利益・負担の関係が変わりうることが分かります。ただし、異なる疾患・評価尺度の点数を直接比べることはできません。
承認されていても、安全性の問題がなくなったわけではない
高齢認知症患者への抗精神病薬投与では、死亡リスク増加が報告されています。レキサルティの国内試験でも、投与との関連は明らかではありませんが、死亡例が実薬群のみで報告されています。
非薬物的な対応を続けながら、少量から慎重に使用し、眠気、転倒、嚥下障害、誤嚥性肺炎などを観察します。
電子添文では、開始後10週間までを目途に効果が認められなければ中止して治療を再考し、効果があっても漫然と継続しないよう求めています。24週間を超える継続投与の安全性は確立していません。
薬物動態から考える、処方時の注意点
半減期が長く、変更後の評価にも時間がかかる
ブレクスピプラゾールは消失が比較的遅い薬です。
日本人の統合失調症患者を対象とした反復投与試験では、血中濃度が定常状態に達したのは投与10日目以降でした。半減期には個人差があり、用量群による違いも報告されています。
この性質は1日1回投与を支える一方、開始・増量直後の数日だけでは、最終的な曝露量や忍容性を判断しにくいことを意味します。
また、減量・中止しても血中濃度はすぐには下がりきりません。副作用への対応後も経過観察が必要です。ただし、定常状態に達する時期と、臨床的な効果を判定する時期は同じではありません。
抗うつ薬との併用では、代謝阻害にも目を向ける
主な代謝酵素はCYP2D6とCYP3Aです。
パロキセチンなどのCYP2D6阻害薬や、一部の抗真菌薬・抗菌薬などのCYP3A阻害薬は、レキサルティの曝露量を増やす可能性があります。
国内添文に記載されたモデル解析では、パロキセチン併用時のAUCは約2.25倍、デュロキセチン併用時は約1.56倍と推定されています。これらはシミュレーション値であり、個々の患者で必ず同じ倍率になるわけではありません。
それでも、同じ1mgでも、併用薬によって身体が受ける薬の量は変わりうるという点は重要です。具体的な用量調整は、適応疾患と阻害薬の組み合わせに応じて、電子添文を確認して行います。
アリピプラゾールと同じ適応があるとは限らない
薬理学的に近い薬でも、臨床試験の結果まで同じとは限りません。
例えば、双極Ⅰ型障害の急性躁病を対象としたブレクスピプラゾールの二つの無作為化比較試験では、主要評価項目でプラセボに対する有意差が得られませんでした。
これは、ブレクスピプラゾールがあらゆる状況で躁症状に無効と証明されたという意味ではありません。ただし、アリピプラゾールに躁病への有効性があることを理由に、ブレクスピプラゾールでも同等の効果が確立しているとは説明できません。
国内でも双極性障害は承認適応に含まれていません。類似した作用機序は、適応や治療効果をそのまま共有する根拠にはならないのです。
診療で見逃したくない副作用
アカシジアを「不安の悪化」と取り違えない
アカシジアは、内側から落ち着かない感じが生じ、座っていられない、足を動かし続ける、歩き回りたくなる、といった状態です。
本人からは「焦る」「不安が強い」「身体がむずむずする」と表現されることもあります。
開始や増量に続いて起きた場合は、病状の悪化だけでなく副作用を検討します。不安が強くなったと判断して増量すると、さらに苦痛が増す可能性があります。
自覚的な落ち着かなさと、実際の動きの両方を確認し、必要に応じてBarnes Akathisia Rating Scale（BARS）なども参考にします。
「部分作動薬だからプロラクチンは上がらない」とは言えない
ブレクスピプラゾールでも、血中プロラクチンの上昇は報告されています。
月経異常、乳汁分泌、性機能の変化などがあれば、症状や併用薬を含めて評価します。D₂受容体部分作動薬という分類だけで、内分泌系の副作用を否定することはできません。
眠気以外に、行動の変化も確認する
服用中は、ギャンブル、買い物、食事などへの衝動が抑えにくくなる場合があります。本人だけでは気づきにくいため、ご家族から見た変化も手がかりになります。
また、高血糖、悪性症候群、遅発性ジスキネジアなどにも注意が必要です。強い口渇や多尿、高熱と身体のこわばり、意思に反する口・舌の動きなどがあれば、早めに医療機関へ相談してください。
服用中は、自動車の運転など危険を伴う機械操作を行わないでください。
レキサルティの治療を考えるときに
レキサルティは、統合失調症、うつ病の増強療法、アルツハイマー型認知症に伴う特定の行動症状で、それぞれ異なる役割を持つ薬です。
処方時には、「何mgまで使えるか」だけでなく、「どの症状を改善したいのか」「その量でどの程度の利益が期待できるか」「どの負担を継続的に確認するか」を明確にします。
うつ病では、1mgで得られる利益と、2mgへの増量で増えうる負担を丁寧に比較することが大切です。また、症状が落ち着いた後も、体重や代謝、運動症状、生活機能を確認しながら、継続の必要性を見直します。
治療の効果だけでなく、服用していて困っていることも遠慮なくご相談ください。
参考文献・資料
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情報確認日：2026年10月17日
執筆及び医学監修：高橋 和政(ことのはメンタルクリニック院長)