傷病手当金

札幌市の精神科・心療内科、ことのはメンタルクリニックです。

傷病手当金とは
支給される対象となる方
支給の対象とならない方
傷病手当金の受給に必要な条件
ご利用までの流れ
各種注意点
退職後の傷病手当金受給について
退職後のアドバイス
最後に(重要)
参考

傷病手当金とは

傷病手当金とは、病気やけがのために働くことが出来ない期間の被保険者本人と、その家族の生活を保障するために設けられた制度です。
傷病手当金は給料や賃金が下がったり支給されなかった場合に支給されます。
概ねですが、現在の給与の2/3程度が支給されます。
※ちなみに傷病手当金は非課税です。

支給される対象となる方

会社等の健康保険組合に加入している会社員の方や、公務員の方が対象となります。
在職中に傷病手当金を受給し、健康保険の加入期間が1年以上ある場合は、退職後に任意継続被保険者でも国民健康被保険者いずれでも引き続き傷病手当金を受け取ることが可能です。
※扶養に入られる方は組合によって扱いが異なるので注意してください。場合によっては受給不可です。

在職中でなくても条件さえ満たしていれば受給が可能です(3日以上の連続した休みを取っていた・退職日に出勤していない・被保険者期間が1年以上あった・任意継続被保険者)。
健康保険の被保険者本人が受けられます。扶養家族は対象外となります。
また国民健康保険には傷病手当金の制度はございませんのでご注意ください。

支給の対象とならない方

・申請時点で任意継続被保険者の方(実は条件次第で支給の対象になります。詳しくは上記を参照してください)
・休職期間中に事業主から傷病手当金の額より多い給与等の支給を受けた方
・雇用保険の基本手当（失業保険）を受給中の方
・国民健康保険に加入されている方
・扶養家族の方

傷病手当金の受給に必要な条件

・業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
・今まで行っていた労務に就けないこと
・連続する3日間の後、4日目以降も仕事に就くことができない状態となった場合
(難しい言い回しですが、とにかく「3日連続で休む」ことが必要になると考えていただければOKです。有給休暇や土日祝日や公休も含まれます)
・休業した期間について給与の支払いが無いこと
上記の条件を全て満たしている場合に支給されます。

ご利用までの流れ

傷病手当金申請書を加入されている社会保険組合に提出します。
申請書は、加入している組合が協会けんぽであれば、協会けんぽのホームページからダウンロードできます。職場に置いてあることもあります。
組合健保でしたら、加入されている組合に直接お問い合わせされるのがベターかと思われます。
※組合健保はお勤めの会社独自で設立している健康保険組合です。あくまで私見ですが、組合健保の方が手続きがやや面倒なことが多いです(結局はその組合次第です)。

申請書には①ご自身で記載する欄、②職場の方が記載する欄、③主治医が記載する欄がございます。
休職中の方であれば、まずは主治医が記載し、その後にご自身で記載し、最後は職場の方が記載しそのまま各社会保険組合に提出する、という流れが一般的です。
※傷病手当金意見書交付料として、3割負担であれば300円を頂戴いたします。受診の際にお申し出ください。

既に退職され継続して受給される場合は、まずは主治医が記載、その後にご自身で記載したものを直接社会保険組合に提出します。
しばらくすると保険組合から自宅に通知書が送られてきます(いくら給付されます的な)。
提出した日にもよりますが、提出からおおむね1ヵ月程度と考えていただいてよろしいかと思います。

各種注意点

申請は事後となります。例えば5/1-5/31の傷病手当金を申請する場合には、5月31日以降に医師の診察が必要になります。また「初回受診以前のことは書けない」という性質上、5月1日もしくはそれ以前の受診も必要です。

外来受診回数が少ないと保険組合から疑義照会され、最悪支給打ち切りになる可能性がございます。
受診ペースにつきましては担当医にご相談ください。
ちなみに協会けんぽであれば、月1回ペースの受診で問題になるケースは2023年現在、ほぼありません。

退職後の傷病手当金受給について

退職後も傷病手当金を受け取ることができます。以下①②の条件を満たす必要があります。
①退職日までに継続して1年以上の被保険者期間(健康保険任意継続の被保険者期間を除く)があること。
②資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること。
注意点としては退職日に出勤をしないことです。これをやってしまったせいで傷病手当金を以後受給できなくなるという悲劇がたまに発生いたします。
ちなみに退職日が有給休暇の消化である分には問題ありません。
引継ぎや書類整理などは業務に該当し、出勤扱いとなる可能性があるため、後ろ指をさされたとしてもやめたほうが無難です。

退職後のアドバイス

退職する場合は、失業保険受給期間延長の手続きを退職後に行うといいかもしれません(ハローワークに行く必要があります)。なぜなら失業給付の受給が、原則として離職した日の翌日から1年間と限られているからです。これを行うことにより「傷病手当受給期間終了後に失業手当が受給できない」ということにはならずに済みます。

最後に(重要)

ご不明点がございましたら、所属の保険組合に問い合わせるのが確実です。

参考

2023年9月29日